БФ «Шанс на Жизнь»
БФ «Шанс на жизнь - помощь больным детям»
ЗАЯВКА НА ПОМОЩЬ
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
ФИО ребенка:
Дата рождения:
Диагноз:
Дата начала лечения на родине:
Дата окончания визы:
Какое лечение было проведено до этого момента:
Укажите причину выезда на лечение за рубеж?
Пожалуйста, укажите кто будет сопровождать ребенка во время лечения за границей:
Есть ли у вас отказ от лечения на родине?
Дата начала лечения в Израиле:
Предположительный срок лечения:
Укажите сумму, потраченную до этого момента:
Кто оплатил это лечение:
В какой больнице ребенок проходит лечение в Израиле?
Название отделения:
Лечащий врач:
Оплачиваете ли Вы комиссию медицинскому сопровождающему?
Укажите вашего координатора в больнице:

Данные о родителях

Данные мамы

ФИО мамы:
Дата рождения:
Место рождения:
Место прописки:
Фактическое место жительства:
Укажите условия проживания на родине:
Укажите кто является собственником квартиры, где вы проживаете:
Какое имущество (движимое/недвижимое), вам принадлежит:
Место работы:
Чистый доход в месяц:
Данные папа
ФИО папа:
Дата рождения:
Место рождения:
Адрес прописки:
Фактическое место жительства:
Опишите условия проживания:
Укажите кто является собственником квартиры, где вы проживаете:
Какое имущество (движимое/недвижимое), вам принадлежит:
Место работы:
Чистый доход в месяц:

Расходы



Ежемесячные расходы на Родине
Материальное положение, является ли ваша семья малоимущей (есть ли об этом справка)?
Помогают ли родственники, какая помощь требуется в больнице?
Квартплата на родине:
Дополнительные расходы (электричество, вода, отопление):
Расходы на проживание (еда, одежда):
Имеющиеся кредиты:
Другое:
Всего расходов (ежемесячно):
Проживание и питание:
Опишите условия вашего проживания в Израиле:
Транспортные расходы:
Виза:
Другое:
Затраты на лечение
Общая сумма:
Оплачено собственными средствами:
Собранно пожертвований:
Остаток необходимых средств:
Прикрепите имеющиеся счета из больницы
Какую часть расходов вы готовы взять на себя?
Подавали ли вы заявки на получение пожертвований от других фондов/организаций? Если да, укажите название фонда/организации и полученный ответ.
Заявки в фонды:
Укажите ваши социальные сети на которых публикуется информация о ребенке/о сборе

Необходимая помощь

В рамках благотворительного проекта «Шанс на жизнь», просим о помощи для :
Необходимая сумма:
Собранная сумма:
Контактные данные
Ваш телефон:
Ваш e-mail:
Адрес проживания в Израиле:

Дополнительная информация о ребенке

В какой класс ходит ребенок:
Какие секции и кружки посещает, чем интересуется:
Какие книжки читает, какие мультики смотрит, какую музыку слушает и т. д.:
Сколько детей в семье (укажите имена и даты рождения):
Нажимая на кнопку "Отправить", вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности.
Made on
Tilda