Заявка на помощь

БФ "ШАНС НА ЖИЗНЬ"

ЗАЯВКА НА ПОМОЩЬ

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

ФИО ребенка:

Дата рождения:

Диагноз:

Дата начала лечения на родине:

Дата окончания визы:

Какое лечение было проведено до этого момента:

Укажите причину выезда на лечение за рубеж?

Пожалуйста, укажите кто будет сопровождать ребенка во время лечения за границей:

Есть ли у вас отказ от лечения на родине?

Дата начала лечения в Израиле:

Предположительный срок лечения:

Укажите сумму, потраченную до этого момента:

Кто оплатил это лечение:

В какой больнице ребенок проходит лечение в Израиле?

Название отделения:

Лечащий врач:

Оплачиваете ли Вы комиссию медицинскому сопровождающему?

Укажите вашего координатора в больнице:

Данные о родителях

Данные мамы

ФИО мамы:

Дата рождения:

Место рождения:

Место прописки:

Фактическое место жительства:

Укажите условия проживания на родине:

Укажите кто является собственником квартиры, где вы проживаете:

Какое имущество (движимое/недвижимое), вам принадлежит:

Место работы:

Чистый доход в месяц:

Данные папа

ФИО папа:

Дата рождения:

Место рождения:

Адрес прописки:

Фактическое место жительства:

Опишите условия проживания:

Укажите кто является собственником квартиры, где вы проживаете:

Какое имущество (движимое/недвижимое), вам принадлежит:

Место работы:

Чистый доход в месяц:

Расходы

Ежемесячные расходы на Родине

Материальное положение, является ли ваша семья малоимущей (есть ли об этом справка)?

Помогают ли родственники, какая помощь требуется в больнице?

Квартплата на родине:

Дополнительные расходы (электричество, вода, отопление):

Расходы на проживание (еда, одежда):

Имеющиеся кредиты:

Другое:

Всего расходов (ежемесячно):

Проживание и питание:

Опишите условия вашего проживания в Израиле:

Транспортные расходы:

Виза:

Другое:

Затраты на лечение

Общая сумма:

Оплачено собственными средствами:

Собранно пожертвований:

Остаток необходимых средств:

Прикрепите имеющиеся счета из больницы

Какую часть расходов вы готовы взять на себя?

Подавали ли вы заявки на получение пожертвований от других фондов/организаций? Если да, укажите название фонда/организации и полученный ответ.

Заявки в фонды:

Необходимая помощь

В рамках благотворительного проекта «Шанс на жизнь», просим о помощи для :

оплаты обследования

на приобретение лекарственных препаратов

продовольственный паек

оплаты лечения

Необходимая сумма:

Собранная сумма:

Контактные данные

Ваш телефон:

Ваш e-mail:

Адрес проживания в Израиле:

Дополнительная информация о ребенке

В какой класс ходит ребенок:

Какие секции и кружки посещает, чем интересуется:

Какие книжки читает, какие мультики смотрит, какую музыку слушает и т. д.:

Сколько детей в семье (укажите имена и даты рождения):

Нажимая на кнопку "Отправить", вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности