БФ "Шанс на Жизнь"
БФ "ШАНС НА ЖИЗНЬ"
ЗАЯВКА НА ПОМОЩЬ
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
ФИО ребенка
Дата рождения
Диагноз
Дата начала лечения на родине
Дата окончания визы
Какое лечение было проведено до этого момента
Укажите причину выезда на лечение за рубеж?
Пожалуйста, укажите кто будет сопровождать ребенка во время лечения за границей
Есть ли у вас отказ от лечения на родине?
Дата начала лечения (Израиль)
Предположительный срок лечения
Укажите сумму, потраченную до этого момента
Кто оплатил это лечение
В какой больнице ребенок проходит лечение в Израиле?
Название отделения
Лечащий врач
Оплачиваете ли Вы комиссию медицинскому сопровождающему?
Укажите вашего координатора в больнице

Данные о родителях

Данные мамы

ФИО мамы
Дата рождения
Место рождения
Место прописки
Фактическое место жительства
Укажите условия проживания на родине
Укажите кто является собственником квартиры, где вы проживаете
Какое имущество (движимое/недвижимое), вам принадлежит
Место работы
Чистый доход в месяц
Данные папа
ФИО папа
Дата рождения
Место рождения
Адрес прописки
Фактическое место жительства
Опишите условия проживания
Укажите кто является собственником квартиры, где вы проживаете
Какое имущество (движимое/недвижимое), вам принадлежит
Место работы
Чистый доход в месяц

Расходы

Ежемесячные расходы на Родине
Материальное положение, является ли ваша семья малоимущей (есть ли об этом справка)?
Помогают ли родственники, какая помощь требуется в больнице?
Квартплата на родине
Дополнительные расходы (электричество, вода, отопление)
Расходы на проживание (еда, одежда)
Имеющиеся кредиты
Другое
Всего расходов (ежемесячно)
Проживание и питание
Опишите условия вашего проживания в Израиле
Транспортные расходы
Виза
Другое
Затраты на лечение
Общая сумма
Оплачено собственными средствами
Собранно пожертвований
Остаток необходимых средств
Прикрепите имеющиеся счета из больницы.
Какую часть расходов вы готовы взять на себя?
Подавали ли вы заявки на получение пожертвований от других фондов/организаций? Если да, укажите название фонда/организации и полученный ответ.
Заявки в фонды

Необходимая помощь

В рамках благотворительного проекта «Шанс на жизнь», просим о помощи для :
Необходимая сумма
Собранная сумма
Контактные данные
Ваш телефон
Ваш e-mail
Адрес проживания в Израиле

Дополнительная информация о ребенке

В какой класс ходит ребенок
Какие секции и кружки посещает, чем интересуется
Какие книжки читает, какие мультики смотрит, какую музыку слушает и т. д.
Сколько детей в семье (укажите имена и даты рождения)
Нажимая на кнопку "Отправить", вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
Made on
Tilda