Shopping Cart
0 item(s) - 0р

Apply for help

Общая информация

ФИО Ребенка

Дата и город рождения

Диагноз

Дата начала лечения

Предположительный срок лечения

Кто оплатил это лечение?

Какое лечение было проведено до этого момента?

Пожалуйста, укажите сумму, потраченную до этого момента

Укажите причину выезда на лечение за рубеж

Есть ли у вас отказ от лечения на родине

Название отделения

Лечащий врач Укажите вашего координатора в больнице
Оплачиваете ли Вы комиссию медицинскому сопровождающему

Родители:

Мама

МАМА (ФИО) МАМА номер мобильного телефона Дата и место рождения
Дата и место рождения
Укажите кто является собственником квартиры, где вы проживаете Какое имущество (движимое/недвижимое), вам принадлежит
Профессия Чистый доход в месяц

Папа

ПАПА (ФИО) ПАПА номер мобильного телефона Дата и место рождения
Место прописки
Укажите кто является собственником квартиры, где вы проживаете Какое имущество (движимое/недвижимое), вам принадлежит
Профессия Чистый доход в месяц

Затраты на лечение

Общая сумма:
Собственные средства Пожертвования
Остаток необходимых средств
Подавали ли вы заявки на получение пожертвований от других фондов/организаций? Если да, укажите название фонда/организации и полученный ответ:
Сможете ли вы взять на себя часть расходов Если да, напишите сумму

Дополнительные затраты

Кто оплачивает следующие расходы?
Транспортные расходы Проживание и питание
Виза Другие расходы

Ежемесячные расходы

Арендная плата в Израиле Опишите условия вашего проживания в Израиле
Квартплата на родине Опишите условия проживания на родине
Дополнительные расходы (электричество, вода, отопление)
Расходы на проживание (еда, одежда) Другое
Имеющиеся кредиты Всего расходов (ежемесячно)

Дополнительная информация о ребенке

В какой класс ходит ребенок
Какие секции и кружки посещает, чем интересуется Какие книжки читает, какие мультики смотрит, какую музыку слушает и т. д. Сколько детей в семье (укажите имена и даты рождения) Материальное положение, является ли ваша семья малоимущей (есть ли об этом справка)? Помогают ли родственники, какая помощь требуется в больнице? Пожалуйста, укажите кто будет сопровождать ребенка во время лечения за границей
+
Payment method
+

Share in social media

Thanks!

The message has been sen

+
Payment method